Översättning från engelska till svenska

Gemensamt antagna principer för behandling av mörkerdepression i Kanada:

SAMMANDRAG AV RAPPORT SOM FRAMLAGTS AV KANADENSISKA EXPERTGRUPPEN FÖR MÖRKERDEPRESSION

Redigerat av med. dr Raymond W. Lam, FRCPC och med. dr Anthony J. Levitt, FRCPC

Texten nedan återges från "Gemensamt antagna principer för behandling av mörkerdepression i Kanada" ("Canadian Consensus Guidelines for the Treatment of Seasional Affective Disorder"). Samma text har lagts ut på Internet Direct med tillstånd av utgivaren och redaktörerna. Den medicinska tidskriften The Canadian Journal of Diagnosis innehar publiceringsrättigheterna och principerna har utarbetats med stöd av ett stipendium som Pfizer Kanada beviljat utan särskilda förbehåll.

INLEDNING TILL DENNA ARTIKEL

Mörkerdepression (årstidsbunden depression) är en typ av allvarlig depression som kännetecknas av att symtomen sätter in vid en viss tid på året, vanligtvis under vintern. Arbetsgruppen har lagt fast dessa principer som utvärderats av både internt och externt, såväl av de 14 medlemmarna i expertgruppen som en oberoende grupp internationella konsulter. Man föredrog att presentera rapporten som ett sammandrag i komprimerad form för att kliniskt verksamma personer snabbt skall kunna hitta det de söker. Orsaken till att man valde nämnda tidskrift var att man ville att dessa uppgifter skulle få en så stor spridning som möjigt bland läkare i hela Kanada. Det är vår förhoppning att den information som ges i detta sammandrag skall göra det lättare för kliniker och andra läkare att diagnosticera patienter med mörkerdepression och att mer effektivt kunna bota denna typ av psykisk störning i sin praktik. Vi hoppas också att dessa principer skall hjälpa läkarna att finna svaren på de många frågor som patienterna och deras familjemedlemmar brukar ställa om mörkerdepression.

Denna artikel är ett sammandrag av Gemensamt antagna principer för behandling av mörkerdepression som utarbetats av en grupp kanadensiska forskare och kliniker. Syftet med dessa gemensamma principer var att systematiskt undersöka alla tillgängligt material om diagnoser, kliniska symtom, epidemiologi, patofysiologi och behandling av mörkerdepression samt att ge en rad rekommendationer som var kliniskt och vetenskapligt relevanta. Rekommendationerna bygger på olika bevisnivåer som anges efter varje rekommendation. Dessa bevisnivåer beskrivs nedan. Nivå 1 är den högsta bevisnivån och nivå 5 den lägsta.

 

 Expertgruppen som utarbetat principerna:

Carl Blashko, universitetet i Alberta

Rudradeo C. bowen, universitetet i Saskatchewan

Murray Enns, universitetet i Manitoba

A-Missagh Ghadirian, McGill-universitetet

Christopher P. Gorman, universitetet i Calgary

Garey Hasey, McMaster-universitetet

Robert P. Kraus, universitetet i västra Ontario

Raymond Lam, universitetet i Brittiska Columbia

Robert D. Levitan, universitetet i Toronto

Anthony Levitt, universitetet i Toronto

Rachel L. Morehouse, Dalhousie-universitetet

Adam Moscovitch, Kanadensiska sömnkliniken i Calgary

Edwin M. Tam, universitetet i Brittiska Columbia

 

Oberoende konsult:

Dan Oren, Yale-universitetet

 

Oberoende utvärderare:

Michael Terman, universitetet i Columbia

Anna Wirz-Justice, Psykatriska universitetskliniken i Basel, Schweiz

 

BEVISNIVÅER FÖR INFORMATIONEN

Nivå 1: Randomiserade kontrollerade kliniska studier med ett tillräckligt stort antal slumpmässigt utvalda personer eller högkvalitativa sekundära undersökningar baserade på randomiserade studier.

Nivå 2: Randomiserade kontrollerade studier med ett mindre slumpmässigt urval (vilket ger en otillräcklig relevans).

Nivå 3: Icke randomiserade kontrollerade studier eller kohortstudier, fallstudier med försökspersoner, kontrollerade fallstudier eller kohortstudier, tvärsnittsstudier eller högkvalitativa retrospektiva studier.

Nivå 4: Belägg som baserar sig på publicerade utlåtanden av expertgrupper, till exempel en arbetsgrupp som gemensamt antagit vissa principer

Nivå 5: Belägg som ger uttryck för åsikter hos medlem(mar) i arbetsgrupper efter att dessa fört diskussioner med kollegor.

 

KLARLJUSBEHANDLING

Ljusterapi som också kallas klarljusbehandling innebär att man dagligen vistas i klart artifiellt ljus under en bestämd tid. Man började använda klarljus i terapeutiskt syfte vid mörkerdepression efter att grundforskning visat att vistelse i rumsbelysning (mindre än 500 lux, en enhet som anger ljusstyrka) kunde ändra dygnsrytmen och årstidsrytmen hos djur. Ljuset påverkar dygnsrytmen bland annat genom att hämma den utsöndring av melatonin som sker på natten. År 1980 kunde man påvisa att det behövdes en högre ljusstyrka (> 2000 lux) för att hämma utsöndringen av melatonin hos människan. Denna observation ledde till de första kontrollerade studierna av ljusterapi vid mörkerdepression 1984.

Är ljusterapi en effektiv behandlingsmetod vid mörkerdepression?

Mer än 60 kontrollerade studier om ljusterapi har utförts av forskare världen över. Även om varje enskild studie har sina generella begränsningar (t.ex. litet antal försökspersoner, korta behandlingstider), har ett flertal kvalitativa undersökningar kunnat visa att ljusterapi är en effektiv behandlingsmetod vid mörkerdepression och responsen på behandlingen har legat mellan 60 och 90 procent vid kontrollerade studier. Två sekundära analyser ger ytterligare belägg för verkan av ljusterapi jämfört med den effekt som uppnåddes vid placebobehandling. Den kliniska responsen på ljusterapi har gett en respons på närmare 65 procent vid långa försöksserier.

Den ljusanordning som studerats mest är en ljusbox med lysrör. Eftersom ljusboxen har visat sig ha effekt vid praktiskt taget alla studier oavsett antalet försökspersoner, har ljusboxen blivit den helt överlägsna "standarden" för ljusterapi. Andra ljusanordningar är ljusskärmar som placeras som en keps på huvudet. Studier med ljusskärmar har gett goda kliniska reaktioner (jämfört med undersökningar med ljusboxar), men klarljuset var inte starkare än matt ljus och man kan därför fråga sig om ljusskärmarnas effekt var bättre än vid placebobehandling. Med hjälp av soluppgångssimulatorer kan man gradvis öka belysningen i ett rum medan försökspersonerna sover för att efterlikna "solens uppgång en sommarmorgon" mitt i vintern. Inledande testresultat tyder på att soluppgångssimulatorerna kan ha en gynnsam inverkan på mörkerdepression, medan andra studier visar att ljusboxar är effektivare än soluppgångssimulatorer. Trots att man inte har kunnat påvisa effekten av ljusskärmar och soluppgångsljussimulatorer kan dessa anordningar vara till hjälp för vissa patienter i det fall att ljusboxar inte finns att tillgå eller av någpn orsak inte passar patienten.

 Vilka parametrar är relevanta vid ljusterapi?

De statistiska parametrarna vid ljusterapi är oftast ljusstyrkan, ljusstrålarnas längd, hur länge patienten vistas i klarljus och vilken tid på dagen behandlingen tas. Ljusstyrkan anges vanligen i lux, en enhet som korrigerar det ljusspektrum som träffar ögat. Som jämförelse kan nämnas att ljuset inomhus vanligtvis har en styrka på mindre än 500 lux, medan det utomhus kan variera från 1.000 till 5.000 lux vid molnigt väder och uppgå till 50.000 lux eller mer en sommardag när solen står högst på himlen. Man tror att den antidepressiva effekten av ljusterapi sker via ögat, inte huden.

Den normala "ljusdosering" som tidigare använts vid studier av ljusterapi har uppgått till 2.500 lux under en till två timmar per dag, men de senaste studierna har uppvisateffekter redan vid en halv timmes vistelse i ljus på 10.000 lux. På grund av att det är mer praktiskt att ta kortare behandlingar varje dag har ljusboxen med lysrör på 10.000 lux blivit standarden för klinisk ljusterapi. Det har funnits delade meningar om behandlingstidens längd, men nyare studier har påvisat att ljusterapi på morgonen i genomsnitt ger bättre resultat än klarljusbehandling på kvällen. Ljusstrålarnas längd eller typen av ljuskälla (glödlampa, lysrör) är inte lika viktigt som ljusstyrkan, men vitt ljus kan vara effektivare än ljus med kortare strålar. Ultraviolett strålning är inte nödvändig för att lindra symtomen vid mörkerdepression och bör undvikas, eftersom den kan vara skadlig på lång sikt.

Om man vill pröva på ljusterapi, hur länge skall den tas?

Responsen på ljusterapi börjar vanligen märkas inom två till fyra dagar och en mätbar förbättring kan ofta konstateras efter en vecka. Hos de flesta patienter (men inte alla) återkommer symtomen snabbt om de avbryter ljusterapin. Längre försök har påvisat ökad respons på behandlingen efter två veckor och en stegvis förbättring efter tre till fyra veckor. Personer med atypiska depressionssymptom (större sömnbehov, ökad aptit, sug efter kolhydratrik mat och viktuppgång) svarar gynnsamt på ljusterapi medan de som lider av melankoli eller en personlighetsstörning ger en svag respons.

Några praktiska tips när det gäller ljusterapi?

Ljusterapianordningar för personligt bruk marknadsförs och finns att köpa i affärer som säljer medicinsk utrustning eller via postorder. Ljusterapiutrustning måste fylla offentliga elsäkerhetsnormer, vara försedda med filter mot ultraviolett strålning och ha testats vid tillförlitliga kliniska försök. Patienterna måste befinna sig på lagom avstånd från ljusanordningen och i lämplig ställning i förhållande till den för att få rätt ljusdosering. Eftersom det märks snabbt om behandlingen haft effekt eller om effekten avtagit, kan patienterna själva aktivt medverka till att bestämma den optimala ljusdoseringen. Om patienterna till exempel svarat på ljusbehandling som getts på morgonen men tidpunkten inte passar dem, kan de prova att flytta fram behandlingen till eftermiddagen eller tidigt på kvällen. De kan också försöka minska behandlingstiden till en kvart för att upprätthålla effekten av klarljusbehandlingen.

Vilka biverkningar kan ljusterapi ge?

Vanliga biverkningar av ljusterapi som konstaterats hos patienter vid kliniska försök är ögontrötthet eller synstörningar (19-27 procent), huvudvärk (13-21 procent), upphetsning eller en känsla av "upptändhet" (6-13 procent), illamående (7 procent), svettning (7 procent) och dåsighet (6-7 procent). Dessa biverkningar är i allmänhet svaga och försvinner med tiden om ljusdoseringen minskas. Även hypomani eller mani har angetts som ovanliga men allvarliga biverkningar av ljusterapi.

Lysrörsterapi med en ljusstyrka på 2.500-10.000 lux anses vara relativt säker för ögonen. Vid två uppföljande undersökningar påvisades inga skador på ögonen eller ögats näthinna efter fem års ljusterapi. Det har inte ansetts nödvändigt att en ögonläkare gör en uppföljande undersökning, om det inte finns riskfaktorer för ljusterapi hos patienten.

Kan ljusterapi användas bland andra befolkningsgrupper och under andra förhållanden?

Vissa studier har visat att ljusterapi kan ha en gynnsam effekt hos barn och unga som lider av mörkerdepression, hos vuxna som har "så gott som symptomfria" symtom på mörkerdepression och vuxna som har en depression som inte är relaterad till årstiden. Det har också gjorts undersökningar om effekten av ljusterapi vid andra psykiska störningar såsom bulimia nervosa och premenstruella störningar. Klarljusets förmåga att påverka dygnsrytmen har utnyttjats vid behandling av jet lag som orsakas av tidsomställningar, problem med förskjuten dygnsrytm hos skiftarbetare, andra sömnstörningar samt beteendestörningar hos demenspatienter. Resultaten av dessa undersökningar är preliminära och behandlas inte inom ramen för denna sammanfattning.

REKOMMENDATIONER VID LJUSTERAPI

1. Ljusterapi är en effektiv första behandlingsmetod vid årstidsbunden depression (bevisnivå 1).

2. En ljusbox med lysrör som har en ljusstyrka på mer än 2.500 lux är den anordning som främst kan rekommenderas för ljusterapi (bevisnivå 1).

3. Vissa patienter kan även svara gynnsamt på andra ljusanordningar, till exempel ljusskärmar som sätts på huvudet och soluppgångssimulatorer (bevisnivå 5).

4. "Begynnelsedoseringen" vid ljusterapi som ges med en ljusbox med lysrör är 10.000 lux i en halv timme per dag (bevisnivå 1).

5. Man kan som ett alternativ använda en ljusbox med en styrka på 2.500 lux, vilket förutsätter två timmars behandling per dag (bevisnivå 1).

 6. Det är viktigt att ljusanordningen är på rätt avstånd och att patienten intar rätt ställning (till exempel sitter tillräckligt nära ljusboxen) för att man ska åstadkomma rätt belysning (bevisnivå 3).

7. Ljusboxar bör ha vitt lysrörljus där den ultravioletta strålningen filtrerats bort (bevisnivåerna 3 -2).

8. Ljusterapi bör ges tidigt på morgonen när patienten ljust vaknat för att bästa effekten skall uppnås, men även klarljusbehandling på andra tider av dygnet kan var till hjälp för vissa patienter (bevisnivå 1).

9. Effekten av ljusterapi inträder ofta redan inom en vecka, men för vissa patienter kan det gå två till fyra veckor innan behandlingen börjar ge resultat (bevisnivå 2).

10. Patienterna kan fås att aktivt medverka till att skapa en så effektiv ljusbehandlingspraxis som möjligt (bevisnivå 5).

11. Vanliga biverkningar vid ljusterapi är bland annat huvudvärk, ögontrötthet, illamående och upphetsning, men dessa biverkningar är i allmänhet svaga och går över eller försvinner genom att minska ljusdoseringen (bevisnivå 2).

12. Det finns inga absoluta kontraindikationer (symtom som talar emot ljusterapi) och inga bevis på att ljusterapi skulle kuna skada ögonen eller ögats näthinna (bevisnivå 3).

13. Patienter som har riskfaktorer när det gäller ögonen bör låta göra en rutinundersökning av ögonen hos ögonläkare innan de börjar med ljusterapi och sedan följa upp den med regelbundna ögonkontroller (bevisnivå 5).

ÖGONUNDERSÖKNING REKOMMENDERAS I DESSA FALL

Besök hos ögonläkare rekommenderas för patienter som har följande riskfaktorer för skador på näthinnan vid ljusterapi:

1. Konstaterad sjukdom på näthinnan eller ögonsjukdom (till exempel lossnad näthinna, retinis pigmentosa ¾ en grupp sjukdomar på näthinnan som anses ärftliga och som kan leda till bland annat inskränkt synfält och pigmentförskjutningar¾ samt ögonvinkelglaukom eller grön starr.

2. Organiska sjukdomar som påverkar näthinnan (till exempel diabetes mellitus).

 3. Tidigare gråstarrsoperation där den starromvandlade linsen avlägsnats.

4. Medicinering som gör en person känslig för ljus.*

5. Hög ålder på grund av större risk för degenereringar i ögat.

* Näthinneförändringar har konstaterats vid djurförsök med bland annat sådana läkemedel som betablockerare, tricykliska mediciner mot depression och tryptofan. Enligt arbetsgruppens uppfattning behöver patienter som brukar dessa läkemedel inte göra uppföljande besök hos ögonläkare, förutsatt att de inte har andra riskfaktorer.

 

Artiklar | Ljusterapi

                                                                            23.11.1998