Översättning av artikeln "Talvisin toistuva masennustila" (Läkartidskriften Duodecim i Finland 1991)
Depression som kommer varje vinterav Timo Partonen*) i den finska läkartidskriften Duodecim 107:680-687, 1991
Inom den biologiska psykiatrin har man under de senaste åren bland annat undersökt mentala störningar som är relaterade till årstiderna. Mörker- eller vinterdepression har härvid visat sig vara ett särskilt intressant forskningsobjekt. Det är ett depressionstillstånd som återkommer varje vinter och är alltså en typ av psykisk störning som växlar med årstiderna. Den primära behandlingsformen för detta är klarljusterapi som blivit en etablerad vårdmetod. När man börjar undersöka på vilket sätt ljusbehandlingen verkar öppnas nya intressanta perspektiv på hur depressionssymptom uppstår.
Sambandet mellan årstidsväxlingarna och förändringar i humöret var känt redan inom den antika medicinen (Silverstone och Romans-Clarkson 1989, Wehr och Rosenthal 1989). Impulserna till de första vetenskapliga undersökningarna i modern tid om mentala störningar som varierar med årstiderna (seasonal affective disorder, SAD) kom från djurförsök (Lewy m fl 1984). Man kände till att växlingarna mellan den mörka och den ljusa årstiden t ex påverkade fortplantningsbeteendet hos många djurarter och man antog att tallskottskörteln och melatonin som är det hormon som körteln producerar har en viktig roll när det gäller styrningen av dessa förändringar.
Vid undersökningar som utfördes på friska försökspersoner i början av 1980-talet visade det sig att klart ljus förhindrade produktionen av melatonin. Detta var en överraskande upptäckt som kullkastade tidigare uppfattningar om tallskottskörtelns funktioner (Lewy m fl 1980). Några år senare beskrevs den depression som återkommer varje vinter som ett självständigt syndrom (Rosenthal m fl 1984). Efter detta särskilde man en annan form av mental störning som varierar med årstiderna, sommardepression (Wehr m fl 1987a). SAD är alltså ett allmänt begrepp som innefattar depressionstillstånd relaterade till olika årstider. Det depressionstillstånd som återkommer varje vinter är den form av SAD som undersökts mest vad gäller antal patienter, kliniska tillämpningar och teoretiska hypoteser. När denna tidning ordnade en tävling där det gällde att hitta en finsk benämning på SAD vann ett förslag som på svenska motsvaras av mörkerdepression. Även Medicinska termnämnden i Finland understödde förslaget.
Klinisk bild
Den kliniska bilden av mörkerdepression består till övervägande delen av symptom som tyder på ett allvarligt depressionstillstånd: nedstämdhet, ångest, retlighet, svårigheter att känna livslust inom ett flertal olika områden, självanklagelser, en känsla av hopplöshet och t o m självmordstankar (Rosenthal m fl 1984). Innan dessa sinnesförändringar inträder börjar personen ofta röra på sig mindre och får ökad aptit. Det depressiva sinnestillståndet inverkar på de sociala relationerna. Personen vill t ex inte umgås med familjen utan föredrar att vara för sig själv, det blir konflikter på jobbet och sjukskrivning (Jacobsen m fl 1987).
I den kliniska bilden ingår också en mängd atypiska symptom på ett depressionstillstånd såsom onormal sömnighet, trötthet mitt på dagen, ökad aptit och viktökning (Garvey m fl 1998). Patienterna dricker ansenliga mängder te och vräker i sig framför allt stärkelserik mat såsom sallader, grönsaker, potatis, bröd, sylt och honung som innehåller rikligt med kolhydrater, växelvis mycket och litet fibrer samt något protein och fett. De intar flera måltider per dag och äter gärna många mellanmål, i synnerhet om kvällarna. Trots att patienternas energiintag är större än normalt ökar deras viktindex inte nämnvärt (Rosenthal m fl 1987, Kräuchi och Wirz-Justice 1998).
Även menstruationsbesvär, minskad sexuell aktivitet och försvagad libido (könsdrift) är vanliga (Rosenthal m fl 1984). Barn uppvisar en påtagligt minskad energi samt skolsvårigheter (Rosenthal m fl 1986). Tabell 1 visar de mest typiska symptomen på mörkerdepression och deras förekomst i undersökningsmaterialet.
Mörkerdepression är cirka 4-6 gånger vanligare hos kvinnor än män. Skillnaden ökar längre norrut, där den kan vara upp till 16 gånger så stor (Hellekson 1989). Symptomen börjar uppträda när patienten är 20-30 år. I ett undersökningsmaterial var patienterna 24 +/-4 år när symptomen satte in (Hellekson 1989, Wintom och Checkely 1989). Symptomen blir starkare med åren och ofta blir depressionsperioderna efter hand allt längre.
Ett annat undersökningsmaterial redogjorde för depressioner som pågått i 5,5 månader i genomsnitt eller ännu längre i nordligare länder. Oftast sätter symptomen in i oktober (i 1/3 av fallen) och blir vanligtvis svårare under 2-3 månader. Därefter, i de flesta fall efter 2-3 månader, försvinner symptomen - oftast i april (Hellekson 1989, Winton och Cl 1989). Patienterna uppsöker dock läkare för symptomen först när de är i 35-45 år i genomsnitt (Hellekson 1989, Wi Checkley 1989).
Symptomen på mörkerdepression försvinner varje år på våren och är borta under sommaren, men ofta går de också tillbaka om patienten reser till sydligare länder. Många patienter har kanske tidigare helt omedvetet behandlat sig genom att åka söderut under vintermånaderna. I Rosent Wehrs (1987) undersökningsmaterial var största delen (81 procent ) av patienterna hypomaniska (överaktiva) sommartid, en del (12 procent) hade observerat att humöret växlade under sommaren, och en liten del (7 procent) var påtagligt maniska när det blev sommar. Enligt Hellekson (1989) uppvisade olika undersökningar följande variationer i diagnoserna: 12-88 procent av patienterna led av ett allvarligt depressionstillstånd, 16-44 procent hade en lindrig depression, 0-7 procent en bipolär (dubbelriktad) mental störning av typ I, 5-100 procent en bipolär mental störning av typ II och 2-6 procent hade andra symptom. Symptomen uppvisar ett brett spektrum och innan patienterna hade fått diagnosen mörkerdepression hade de ätit depressionsmediciner (i 33-50 procent av fallen), föreskrivits litium (10-17 procent), behandlats för sköldkörteln (21 procent) eller med eletroterapi (1 procent) (Rosenthal m fl 1984, Hellekson 1989, Winlon och Checkley 1989). Flertalet patienter behandlades i öppenvård och endast 10-20 procent hade tidigare varit intagna på sjukhus för symptomen. 26 procent av patienterna hade inte fått någon som helst vård tidigare. Detta är vanligt framför allt i nordliga länder, vilket kan bero på att befolkningen i dessa länder generellt uppvisar större variationer i sinnestillståndet (Blehar och Rosenthal 1989, Hellekson 1989, Haggag m fl 1990).
Hos patienternas närmaste anhöriga har man diagnosticerat mentala störningar (i 54 procent av fallen), alkoholism (28 procent) och mörkerdepression (16 procent). I ett mindre undersökningsmaterial hade en nära anhörig begått självmord i 14 procent av fallen. Alkoholism förekom hos en stor andel nära anhöriga till patienter i framför allt nordligare länder (Hellekson 1989, Winton och Checkley 1989).
Barn till dessa patienter föds oftare än normalt mellan januari och juni, vilket har tolkats så att patienternas fruktsamhet är nedsatt mellan november och mars (Hellekson 1989). Friska kvinnor uppvisar årstidsvariationer när det gäller den könshormonella funktionen (Kivelä m fl 1998). Hos en del kvinnor kan det förekomma så stora störningar i den normala variationen att det är svårare för dessa att bli befruktade på vintern t ex på grund av de har många anovulatoriska cykler (uteblivna menstruationer). I avsikt att testa hypotesen har man i Finland inlett en undersökning där man vill utröna hur klarljusbehandling på vintern primärt inverkar på fruktsamheten (Den leds av Anna-Stina Suhonen-Malm som samarbetar med Befolkningsförbundet, Uleåborgs universitet och en klinik för sömnstörningar i Helsingfors.) En av de kriterier som uteslutits är mörkerdepression. Det är därför angeläget att fortsätta undersökningarna utifrån hypotesen även när det gäller depressiontillstånd som återkommer varje vinter.
Diagnostiska kriterier och särskiljande diagnostik
De kriterier som krävs för att man skall kunna ställa diagnosen mörkerdpression visas i tabell 2. Ett depressionstillstånd som återkommer varje vinter har fått en allt bredare acceptans som ett separat psykiatriskt begrepp bland kliniker. American Psychiatric Association kommer om ett par år att ge ut den fjärde versionen av en diagnostisk handbok (DSM) som väntas innehålla preciseringar av dessa kriterier. SAD och mörkerdepression som ett led i denna kommer sannolikt att ha en självständig status i denna upplaga av DSM. I nuläget kan mörkerdepression diagnosticeras med de kriterier som upptas i en reviderad upplaga av den tredje versionen. Mot denna bakgrund är en årstidsväxling en faktor att räkna med, ifall den inträffar under ett depressionstillstånd. Det pågår en fortsatt livlig vetenskaplig diskussion om den diagnostiska tillförlitligheten av SAD.
Vid en särskiljande diagnostisk av mörkerdepression bör man ta fasta på följande sjukdomar: en allvarlig depression som inte är relaterad till höst eller vinter, andra depressionstillstånd, andra bipolära mentala störningar, hypotyreos (nedsatt sköldkörtelfunktion), missbruk av alkohol, menstruationssyndrom (PMS eller premenstruella spänningar), tillstånd som orsakar onormal sömnighet (hypersomnia), tillstånd som orsakar sömnighet under dagen, störningar i dygnsrytmen (patienten somnar för tidigt eller har svårt att somna), hetsätning (bulimi), hypoglykemi (lågt blodsocker), olika infektionssjukdomar, fibromyalgi och långvariga trötthetssyndrom.
Epidemiologi (vetenskapen om sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp)
Det finns fortfarande rätt få undersökningsrapporter om mörkerdepression bland hela befolkningsgrupper. Det har dock gjorts grundläggande utredningar om växlingar i sinnestillstånd och beteende vid olika årstider. Vid en enkätundersökning i staden New York som besvarades av 400 personer förekom det växlingar i humöret hos 31 procent , i sömnen hos 42 procent, i vikten hos 49 procent , i vitaliteten hos 50 procent och i de sociala relationerna hos 31 procent på samma sätt som vid mörkerdepression. 14 procent av dem som deltog i enkäten upplevde förändringarna som besvärliga (Blehar och Rosenthal 1989). Undersökningar bland befolkningarna i Montgomery County och Tromssa gav liknande resultat (Kasper m fl 1989 och 1990, Haggag m fl 1990).
När det gäller förekomsten av mörkerdepression har det utifrån olika undersökningsmaterial gjorts uppskattningar som visar att cirka 3-4 procent av befolkningen lider av olika starka symtom (Blehar och Rosenthal 1989). Som syndrom betraktat utgör mörkerdepression sannolikt den ena ytterligheten av människans naturliga sätt att reagera på årstidsväxlingarna; den andra ytterligheten är ett hälsotillstånd som inte påverkas av växlingarna mellan årstider och ljusförhållanden (Wehr och Rosenothal 1989).
Klarljusbehandling hjälper
Klarjusterapi har visat sig vara en effektiv behandlingsmetod vid mörkerdepression (Rosenthal m fl 1985, Wirz-Justice 1986, Blehar och Rosenthal 1989, Lam m fl 1989, Terman m fl 1989). Över 75 procent av patienter med allvarliga depressionstillstånd uppvisade markant försvagade symptom, och responsen på behandlingen kan jämföras med att symptomen försvinner av sig själva när det blir vår. De kliniska effekterna av klarljusterapi visar sig vanligtvis cirka 2-4 dagar efter att behandlingen påbörjats. När behandlingen avslutats återkommer symptomen med förnyad styrka, oftast efter några dagar eller en vecka. Reaktionen på klarljusbehandlingen kan upprepas under samma vinter och även under flera år på varandra (Wirz-Justice m fl 1987). Vid en första kontrollerad undersökning efter behandling med klarljus har antidepressiva effekter påträffats i ett flertal utredningar på åtminstone 14 olika platser (Blehar och Rosenthal 1989, Terman m fl 1989). I forskningen om klarljusbehandling har man fäst uppmärksamhet vid fyra olika faktorer: ljusets våglängd och styrka samt behandlingens längd och den tid på dygnet då behandlingen ges.
Produktionen av melatonin tycks kunna förhindras mest effektivt i ett våglängdsområde som motsvarar grönt ljus (Lewy m fl 1984). Enligt melatoninhypotesen vore grönt ljus även gynnsammast för behandling av mörkerdepression, men det har ännu inte gjorts några kontrollerade undersökningar om denna detalj. Man vet från tidigare undersökningar att vanligt vitt ljus är effektivare än blått eller rött (Lam m fl 1989). Vid de första behandlingarna med klarljus användes dagsljusrör som ljuskälla. I det brokiga utbudet av dagsljusrör finns även sådana som i någon mån innehåller ultraviolett strålning. Numera rekommenderar man i stället vanliga lysrör, eftersom man inte känner till om ultraviolett strålning ger behandlingen något mervärde. Tvärtom vet man att det finns risk för förändringar i ögonlinsen samt hudskador om behandlingen pågått länge. Man rekommenderar inte heller halogenlampor på grund av de skadliga effekterna av värmestrålning, och de används inte alls vid klarljusbehandling.
Vid de flesta undersökningar har det ljus som använts haft en styrka på över 2000 lux enligt fallbeskrivningen (Lewy m fl 1982). Senare har man observerat att även ett svagare ljus - t o m så svagt som 300 lux - lindrar symptomen hos en del av patienterna (Lewy m fl 1989). Å andra sidan har man även experimenterat med betydligt starkare ljus, upp till 10 000 lux. Ljusstyrkan har ingen större betydelse för behandlingen (däremot för behandlingens längd), om det visat sig vara tillräckligt starkt för att lindra symptomen hos en enskild patient. Klarljusbehandlingen kunde pågå i hela sex timmar om dygnet vid de första undersökningarna, men nuförtiden uppnår man nästan lika goda resultat med en halv timmes behandling per dygn (Lam m fl 1989). Man måste försöka finna en individuell behandlingstid som ligger någonstans mellan dessa extremvärden. Efter att behandlingstiderna blivit kortare är den stora tvistefrågan när på dygnet och året klarljusbehandling skall tas.
Den totala behandlingstiden har vid undersökningarna varierat från fem dagar till två veckor (Lam m fl 1989). Det bästa är om behandlingen kan pågå under hela den mörka årstiden antingen kontinuerligt eller uppdelat på kortare perioder. Man bör då ta individuell hänsyn till när verkan av klarljusbehandlingen upphör för att inte symptomen skall återkomma med förnyad styrka. Efter behandlingen på klinik har man kunnat ordna fortsatt behandling i hemmet eller på arbetsplatsen med hjälp av flyttbara klarljuspaneler. Inga uppföljande undersökningar har ännu gjorts om den fortsatta behandlingen och därför kan man bara ge ungefärliga rekommendationer.
Enligt den nyaste hypotesen är mörkerdepression en kronobiologisk störning (relaterad till årstiden och/eller tiden på dygnet), som bland annat gör att det blir ett flertal förskjutningar i rytmen mellan sömn och vaka under ett dygn. Teoretiskt sett vore morgonljuset den bästa metoden att lindra symptomen (Sack m fl 1990). Man kunde dock inte helt tveklöst påvisa att en behandling på morgonen skulle vara effektivare än på kvällen eller mitt på dagen (Lam m fl 1989).
Kontraindikationerna vid klarljusbehandling är mani, hypomani (överaktivitet), akuta ögonsjukdomar och regelbundet intag av läkemedel som gör patienten överkänslig för ljus (Blehar och Rosenthal 1989). Dessa är relativa kontraindikationer. Om man trots detta beslutar att ta klarljusbehandling är det absolut nödvändigt att en läkare noga följer behandlingen.
De biverkningar av klarljusbehandling som inrapporterats har utan undantag gällt snabbt övergående och ofarliga symptom såsom irritation i ögonen, huvudvärk, illamående och rastlöshet. Klarljusbehandling har orsakat regelrätt hypomani eller mani endast i några enstaka fall (Lam m fl 1989).
Hypoteser om effekterna av klarljusbehandling
Den första fallbeskrivningen av klarljusbehandling gällde en 63-årig man som led av en bipolär mental störning. Han hade samvetsgrant fört dagbok över växlingarna i sitt sinnestillstånd från 1967 (Lewy m fl 1982). Mannen hade fått de första symptomen 1952 när han var 35 år och de diagnosticerades 11 år senare som en manisk-depressiv sjukdom. Medicinering hjälpte inte, för han kunde inte fortsätta med den på grund av att den gav starka biverkningar. Depressionssymptomen hade dock lindrats när han lämnade den ort där han bodde och reste söderut. Besök på solarium efter resorna gav ingen lindring av symptomen. Mannen behandlades med klarljus 1980 så att ljusterapin i fråga om längd påminde om sommarljuset - mannen var inte deprimerad under sommaren. Vid senare undersökningar har man inte kunnat styrka hypotesen om längre ljusbehandlingsperioder.
Snart lyckades man lindra symptomen hos patienter som led av mörkerdepression genom att ge dem klarljusbehandling vid olika tider på dygnet (Wehr m fl 1986). Detta ledde till antagandet att mängden ljus eller totalantalet fotoner (ljuspartiklar) per dygn hade en avgörande betydelse vid behandlingen. Enligt hypotesen fanns det en tröskel i mängden ljus som det gällde att komma över för att symptomen skulle lindras.
Vid vissa undersökningar hos patienter med bipolära mentala störningar har det visat sig att dessa personer är känsligare för ljus än andra. Ett ljus som är mattare än normalt hämmar produktionen av melatonin hos dessa personer och de anpassar sig snabbare än andra till mörker i laboratorieförhållanden under vintern (Lewy och Sack 1986, Thompson m fl 1990). Det har dessutom visat sig att dessa patienter anpassar sig långsammare än normalt till mörker under sommaren, vilket eventuellt beror på en störning i näthinnans sinnesceller när det gäller känsligheten för årstidsväxlingar (Thompson m fl 1990).
Samtidigt som man prövade den första hypotesen testade man antagandet att den antidepressiva effekten av klarljusbehandling beror på att produktionen av melatonin förhindras (Lieberman m fl 1985, Sherer m fl 1985). Det visade sig vara en alltför enkel teori (Wehr m fl 1986, Miles och Philbrick 1998, Rosenthal m fl 1998), men den gav upphov till nya hypoteser om hur ljuset styr dygnsrytmen och vilken roll ljuset eventuellt har vid regleringen av det adrenergiska systemet (nervceller som använder adrenalin vid överföring av signaler) (Rosenthal m fl 1989). Klarljusbehandling visade sig också påverka den suprakiasmatiska kärnan via ögonen och längs en mycket känd nervbana. Effekten av klarljusbehandling uppstår alltså inte via huden (Wehr m fl 1987b).
Den nya hypotesen bygger på antagandet att patienternas olika dygnsrytm - bland annat produktionen av melatonin - avviker från den normala rytmen när det gäller fas och amplitud (räckvidd) (Sack m fl 1990). I en undersökning som utfördes på flera platser uppvisade 53 procent av patienterna lindrigare symptom vid morgonljus, 38 procent vid kvällsljus, 32 procent vid middagsljus och 11 procent vid ett jämförförbart matt ljus. Detta styrker i viss mån hypotesen om en förskjutning av faserna. Enligt denna börjar dygnsrymten tidigare tack vare morgonljuset, medan kvällsljuset orsakar en fördröjning av dygnsrytmen. Vid de flesta undersökningar har man dock inte kunnat påvisa en fördröjd dygnsrytm vare sig i fråga om melatonin eller REM-sömnen hos patienterna (Blehar och Rosenthal 1989, Murphy m fl 1989).
Ingen av dessa hypoteser har än så länge fått ett odelat understöd. Under min tid som chef för kliniken för sömnstörningar i Helsingfors gjordes en undersökning vars resultat (vilka ännu inte publicerats) inte styrkte en enda av dem. Den omedelbart energihöjande effekt som klarljusbehandling har kan tänkas bero på att klart ljus påverkar humöret på ett gynnsamt sätt på det medvetna planet.
Man har också studerat placeboeffekten och har naturligt nog ansett att den ingår som ett led i responsen på klarljusbehandlingen precis som vid all annan behandling, men man anser att den inte ensam kan förklara effekten av behandlingen (Wirz-Justice 1986, Blehar och Rosenthal 1989). Även lovande resultat av olika experiment med medicinering har lagt grunden för hypoteser om regleringen av signalsubstanserna (de ämnen som förmedlar överföring av nervimpulser) i det centrala nervsystemet (O. Rourke m fl 1989, Silverstone 1989, Dilsaver m fl 1990).
Laboratoriefynd
Man har funnit vissa biokemiska avvikelser hos patienter som lider av mörkerdepression. Ett immunologiskt sett intressant fynd är en ökad respons på mitogen stimulering hos lymfocyter (en typ av vita blodkroppar) i in vitro-förhållanden (i laboratorier). Behandling med klarljus korrigerar denna avvikelse (Blehar och Rosenthal 1989). Dessutom har patienterna färre fästpunkter för imipraminmolekylen i blodplättarna (små pigmenterade kroppar i blod) än normalt, och även detta normaliseras med klarljusbehandling (Szadoczky m fl 1989). Störningar i det noradrenergiska systemet tyder på en dålig ortostatisk (relaterad till kroppsställningen) respons på behandlingen och även halten av noradrenalin är lägre än normalt. Responsen återgår till den normala vid klarljusbehandling (Lam m fl 1989).
Efter infusion (injektion i blodåder) med tryptofan låg den relativa produktionen av tillväxthormonet kortisol och melatonin inom referensområdet, men den relativa produktionen av prolaktin var alltför hög (Lam m fl 1989). Dessutom visade sig halten av prolaktin i serum ligga kvar på en låg nivå oavsett årstidsväxlingarna. Detta kan ha ett samband med funktionen i såväl det dopaminergiska systemet (nervceller som använder dopamin vid överföring av signaler) som det serotoninergiska systemet (nervceller som använder serotonin vid överföring av signaler) (Depue m fl 1989). Att patienten blinkade ofta tydde också på störningar i det dopaminergiska systemet (Depue m fl 1998).
Som en motvikt till dessa preliminära och delvis inexakta fynd har det gjorts en rad andra undersökningar där resultaten av de vanligaste laboratorieproven legat inom referensområdet. Man har undersökt produktionen av melatonin och kortisol under 24 timmar, responsen på dexametasontest, sköldkörtelns funktion och glukoshalten (sockerhalten) i blodet.
Vid undersökningar av sömnen i särskilda laboratorier har man inte observerat några strukturella avvikelser under olika årstider - endast att patienterna sover längre under vintern (Bleher och Rosenthal 1989, Hellekson 1989, Lam m fl 1989).
Avslutning
Undersökningar av mörkerdepression öppnar en mängd nya perspektiv på hur humöret styrs biologiskt, och utredningar om hur klarljusbehandling påverkar psyket ger mer information om orsakerna till att depressiva tillstånd uppstår.
Klarljusterapi har vid ett flertal undersökningar visat sig vara effektivt vid behandling av mörkerdepression och den kan bli ett bra komplement vid sidan av psykoterapi och medicinering. Utifrån de forskningsresultat som erhållits vid undersökningar av hela befolkningsgrupper kan man inte rekommendera klarljusbehandling för alla människor eller generellt för dem som har symptom under vintern. Den är inte en patentmedicin mot hösttrötthet, depression i allmänhet eller mörkerdepression i synnerhet. Klarljusterapi kan endast användas inom specialsjukvården som en behandlingsmetod vid allvarliga depressionstillstånd eller mentala störningar. Innan man beslutar påbörja en behandling bör man beakta kontraindikationer och risker.
Tabell 1. Symptom på mörkerdepression i ett undersökningsmaterial med 354 patienter (Hellekson 1989, Winton och Checkley 1989).
Symptom %
Sinnestillstånd
Nedstämdhet 96
Retlighet 71
Ångest 88
Minskad kroppsrörelse 98
Aptiten
Ökat 52
Minskat 33
Varierar 4
Oförändrad 14
Sug efter kolhydrater 64
Vikten
Ökat 56
Minskat 23
Varierar 1
Oförändrad 20
Minskad sexuell aktivitet (n = 313) 68
Sömnen
Sover längre 69
Kvällssömnig (n = 291) 58
Sömnens kvalitet förändrad 69
Morgonsömnig (n = 201) 60
Trött på dagen 73
Menstruationsbesvär (n = 252) 49
Problem på arbetet 93
Svårigheter med sociala relationer 91
Svagare symptom i sydligare länder 89
Tabell 2. Diagnostiska kriterier på mörkerdepression (Blehar och Rosenthal 1989).
1. Minst ett allvarligt tillstånd av depression
2. Minst två depressionstillstånd som under flera år på varandra uppträder på hösten eller vintern och försvinner under våren och sommaren
3. Inga andra psykiska sjukdomar samtidigt med undantag för
personlighetsförändringar
*) MD Timo Partonen arbetar på Folkhälsoinstitutet i Helsingfors, Finland. Han har skrivit sin doktorsavhandling om mörkerdepression. Avhandlingen grundar sig på undersökningar gjorda under tio års tid.